申请人：_______律师事务所________律师

　　通讯地址或联系方法：________________________________

　　申请事项：请求许可调查取证

　　申请理由：作为犯罪嫌疑人（被告人） 的辩护人，因案情需要，本人拟向被害人（被害人近亲属、被害人提供的证人） 收集与本案有关的材料，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第37条第2款的规定，特此申请，请予许可。

　　此致

　　________人民法院

　　________人民检察院

　　                                                   申请人：

                                                ______律师事务所（章）

　　                                                   年 月 日