大亞電腦信用卡授權書
一、本人(以下簡稱授權人)茲授權大亞電腦公司(以下簡稱大亞電腦)得自下列信用卡直接扣款，以支付授權人向大亞電腦所報名課程之款項；本授權資料大亞電腦將妥慎保存，並保證資料絕不外流。
1 . 授權人基本資料：
姓名： 報名課程： 分校：
出生年月日： 身分證字號： □□□□□□□□□□
電話：(公) (宅) (行動)
聯絡地址：
戶籍地址：
2 . 扣款金額：新台幣 元整
3 . 信用卡資料：(請勾選並詳細填寫)
持卡人姓名： (信用卡正面之英文姓名)
信用卡卡別： □ VISA □ Master Card
發卡銀行：
信用卡卡號：□□□□ □□□□ □□□□ □□□□
有效期限： 西元 年 月（請註明信用卡後 3碼）
持卡人簽名：
(此簽名需與信用卡背面之簽名一致)
二、此授權書中之所有資料若有任何變更，授權人皆應另行填寫一份授權書，否則一概以此份
授權書為準。
三、本人同意授權大亞電腦由上述指定之信用卡扣帳，以支付向大亞電腦所報名課程之款項。
立授權書人簽章： 中華民國 年 月 日
經辦人簽章：
※請傳真授權書至：FAX (02) 2331-3591 ※傳真後請來電確認TEL (02) 2311-7355