关于医疗核心制度学习整改方案

我科组织全科人员认真学习《医疗核心制度》，针对问题举一反三，并对问题按要求，及时进行了整改，现对学习。执行及整改的情况汇报如下：

一、首诊医师负责制度

1．首诊医师不得推诿病人。

2．首诊医生完成病的检查、诊断及病历书写，会诊前完成必要的处置。

3．危急急诊病人先抢救再办入院手续。

4．门诊必须主治医师以上医生坐诊，每天病区保证一名主治医师白班。

执行：每周抽查住院病历，观察住院首诊负责情况，询问病人入院是否顺利，不准换班及调班，以保证主治医师上班，。

自查：各位医生能够做到接诊的病人不推诿，积极主动的诊治病人，如需转科也先联系相关科室会诊，会诊前完善必要的检查。急危重病人做到了先救治后办住院手续。存在问题的是门诊不能保证主治医师以上坐诊，因人员不够，门诊中午由住院医生临时坐诊。

处理：充实临床医师，注意培养医师技能，争取住院医师能够临时替代主治医师门诊工作，保证联系通畅，如住院医师不能处理的病人，能够及时联系到上级医师。

二、三级医师查房制度

1．主治医师每日查房一次，在7：30分交完班后立即进行。

2．新入院病人，值班医生应立即处理，住院医生在病人入院后立即查看病人，主治医师在病人入院24小时内查看病人，并提出指导性意见。

3．对危重

疑难病人等特殊病历经主治医师提出或直接向科主任提出，科主任安排临时查房。

4．住院医师对所管患者实行24小时负责，实行早晚查房。

5．主任，副主任医师每周至少查房一次。

执行：要求各级医师明确自己的工作，通过不定期抽查病历查房录，了解上级医师查房情况，如有不及时者，及时通知本人，要求尽职尽责。

自查：大部分医师能够完成本职工作，部分医师对制度理解不够透彻，存在浮浅的思想，不能做到每日查房及每日2次查房，致使对自己管理的病人管理不到位，病情不能全面了解。

处理：从思想上加强对核心制度重要性的认识，坚持各项制度，不仅对病人负责，处理到位，避免医患纠纷，同时对自己的业务学习有助提高。适当地制定一些硬性规定，如：管床医重除夜班当天外，每日来院查房，尤其解决自己分管病人的相关问题。

三、会诊制度

1．如需申请会诊，要求会诊单填写完整。目的明确，顺序准确。

2．急会诊时及时到位。

3．会诊记录书写格式及内容符合要求。

4．院外会诊程序符合规定。

5．医师外出会诊符合相关规定。

执行：抽查有会诊的病历，检查会诊记录内容，填写项目是否完整。会诊前的准备检查是否完备。

自查：会诊单书写过于简单，尤其是门诊病历，夜班会诊医师资格不符合规定，多为低年资医师。

处理：高标准严要求，贯彻执行会诊制度，加强门诊病历的管理及书写监督。会诊派主治医师以上职称，夜间急会诊由听班医师负责，随时指导值班住院医师，以提高会诊质量。

四、疑难病例讨论制度

1．定期或不定期讨论复杂病例。

2．讨论前主管医师应准备好病历及相关检查。

3．由主任或副主任医师主持讨论。

执行：抽查疑难病历，如无讨论记录，处罚主管医师，有讨论记录则检查讨论记录是否符合规定。

自查：大部分疑难病历都做到了讨论制度，部分病历讨论过程过于简单，程序化明显。记录不完备，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的。

处理：做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，观察讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。

五、医患沟通制度

1．门诊医师接诊时须耐心倾听患者陈述病情，认真仔细查体，合理开具相关检查单。

2．门诊医师须认真书写门诊病历。

3．患者入院时接诊医师须语言温和，举止大方，详细介绍入院细则。

4．患者入院后接诊医师应向患者介绍患者的疾病诊断情况，主要治疗措施，重要的检查目的及结果，患者的病情预后及治疗过程中的风险及预防措施。

5．出院病人需向其说明出院注意事项及有无后续治疗。

执行：不定期检查门诊病历，检看记录是否详细，查体是否仔细及，检查单开具是否合理。询问住院患者对自己的病情是否了解，对治疗过程是否清楚。检查结果及时通知责任医师。

自查：责任医师能够完成本职的沟通工作，患者对自己病情基本了解，对治疗方法也都知情，治疗风险也能够理解。部分护士对患者的了解不够，对病人的诊断、治疗及术后护理工作不能详细了解，对于患者对病情的询问及术后护理问题不能及时准确解释。

处理：加强责任医师的责任心，使患者有可以信任的医师，当有疑问时，患者知道需要咨询自己的责任医师。对护士加强学习本专业知识，由护士长领导本科护士业务学习，以便更好的胜任本职工作。

六、分级护理制度

1．明确各级护理的适用范围。

2．知晓各级护理的要求。

执行：每月抽查病历5份，看医嘱护理级别是否与之病情相符，随病情变化、术前及术后护理级别是否随之改变。对存在问题的护理级别通知责任医师，要求其仔细学习各级护理的病情依据。关于各级护理要求的详细内容由护士长落实是否执行。

自查：医师对常见疾病的护理级别适用范围都了解，学习情况较好，但对于病情复杂、病情不稳定病历的护理级别掌握不准。

处理：通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以便更准确掌握护理级别。督查护理工作，要求其完成相应级别的护理工作。

七、危重病人抢救制度

1．危重病人抢救由科主任负责组织并主持抢救工作，护士长领导护理人员紧密配合。

2．不得以任何理由推迟抢救，如有纠纷需及时通知报告医务科。

3．医嘱执行必须认真、准确、及时。各项文书及记录须及时全面、客观真实。

4．专门人员负责患者家属的沟通及解释。并取得积极配合。

执行：遇到危重病人抢救后及时检查病历，观察医嘱执行情况，抢救是否及时有效，病历书写是否及时、全面。与患者家属沟通是否记录及相关治疗是否有知情同意签字。

自查：因危重患者病例少，个别医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。危重患者的抢救记录流于形式。护理工作跟不上。

处理：认真组织全科医师进上一步学习，掌握制度的内容。学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。

八、术前讨论制度

1．需进行手术患者术前需进行讨论。

2．科主任主持讨论会。责任医师负责讨论前的准备，并事前通知参加讨论人员。

3．讨论要全面、细致，对手术中风险及对策需有详细的记录。

执行：每周抽查1例手术患者病历，检查术前讨论记录是否完善，检查项目是否合理、全面。

自查：完成情况较好，常规手术的讨论及术前检查比较完备。但讨论记录流于形式，特殊病例存在术前检查不完善，对于手术风险及对策的讨论不足。

处理：明确术前讨论可以采取不同的形式，常规手术需注意患者人体差异情况，如糖尿病患者需注意讨论血糖的控制问题，如遇特殊病历讨论，讨论前应查阅相关书籍，提高科室人员业务水平。

九、死亡病例讨论制度：

1．凡死亡病例均需讨论，科主任主持讨论。

2．如遇诊断不明或死亡原因不明需请相关科室人员参加。

3．如有争议或纠纷需及时上报。

4．做好患者家人的沟通工作。

执行：随时检查每例死亡病历，检查是否有死亡讨论，讨论结果是否真实合理。是否能取得患者家人的理解。

自查：能够做到每例死亡患者的死亡讨论，对于有争议或纠纷的病例能够及时上报。由于一些客观原因，患者家人的沟通工作不容易，对于医生的解释不理解。

处理：请有权威的专家专门做患者家人沟通工作。认真讨论死亡原因，吸取经验教训，为以后的抢救积累经验。

十、查对制度

1．医嘱查对，做到每班查对。护士长每周参加总查对2次。

2．严格执行“三查七对“。

3．输血查对。

4．手术病人查对，。

执行：观察医嘱执行情况，有无错输问题发生，有无差错事件，护士长负责主要监查工作，发现差错并记录在案，与工作质量挂钩。

自查：护士在日常工作中能作到“三查七对“，执行较满意，每天护理查对医嘱及时，发现问题并解决，对于输血及术前病人的查对较认真仔细。主要问题是临时医嘱的执行存在问题，有的没执行，有的执行后未签字。

处理：加强医护人员之间的沟通，医生下医嘱后及时通知护理人员执行，责任到人。

十一、交接班制度

1．制定交接班记录本，记录内容完备。

2．安排好听班的上级医师，并保证随叫随到。

3．每班次间做好重点病人的交接工作。

执行：定期查看交接班记录本，随时检查听班医生的通讯是否通畅。查验重点病人的治疗是否有交接问题而延误治疗。

自查：交接班记录本书写及时，但内容空洞，重点不突出。对重点病人交接存在混乱问题，尤其是夜班下班后，与白班的交接，因白班有多名医师，对重点病人都认为是对别人交接的，造成重点病人白班无人管理的结果。

处理：交班本记录内容要求重点突出，不流于形式。发现无内容交班者责令其改进，白班安排责任主治医师，负责白班工作的指导及安排。

十二、医疗新技术，新项目准入管理制度

1．鼓励医务人员开展新技术，新项目。

2．技术引进需符合审批程序。

3．新技术及项目的开展需有保障措施。

4．对有经济效益及技术含量的新技术实行奖励。

执行：对于新技术的引进需充分评估医疗风险，并制定医疗风险防范措施。检查新技术是否符合卫生行政部门的批准。

自查：本科室开展的新技术均有卫生行政部门的批准，并制定的风险防范计划，按步进展。逐步完善。主要问题是开展新技术的人员培养困难，学习机会少，进步缓慢，不能做到真正的技术领先。

处理：加强人员的培养，做好与医院领导的沟通，争取取得医院的支持。在技术上做到精益求精。

十三、临床有血审核制度

1．输血申请，审批符合规范。

2．受血者的采血，送血，检查，取血，输血符合规范。

3．严格执行查对制度。

4．告之及签署协议书，记录完备。

执行：严格掌握输血指征，检查输血病历的协议书及记录是否完善。检查护理输血病例的采血，送血，检查，取血，输血是否符合规范，由护士长主要负责。

自查：医师对于输血指征掌握较好，协议书签写完备。主要是采血，送检，取血及输血过程中存在问题，送检及取血一般由患者家人完成，其间有不可控制的因素存在，因患者家人只是简单的送取，不会执行查验工作。

处理：尽量要求护士完成输血过程中全部程序，送检及取血由护理人员完成。

十四、手术分级管理制度

1．各级医师按照手术分级管理进行手术申请，审批，操作。

2．明确各位医师的手术级别，及具体的操作手术。

3．超范围手术需符合相应的申报及审批。

执行：每月抽取5份病历，了解手术医生资质，专业。严禁超范围手术。发现者通知相应医师改正。

自查：各级医师能够严格执行手术管理制度，主要问题是夜间急病手术时有超范围手术情况发生。

处理：制定具体的手术分级制度，使每位医师明确自己的手术范围。

十五、病历书写制度

1．病历书写及时，首程入院后8小时内完成，入院记录24小时内完成。

2．病程完成及时，检查单完整。

3．病历完整，手术记录，麻醉记录，会诊记录等均记录详细保存。

执行：每周二上午检查病历，发现错误记录在案，与医师的工作质量挂钩，通知责任医师及时改正。

自查：我科医师完成病历基本及时，内容完整，主要问题是病程打印不及时，病程签名不及时，尤其是病历的非主管医师签名。各类协议的内容填写不全。

处理：成立病历质量管理小组，由高年资医师负责科室病历的终末质控。包括入院后及出院后全程管理。

—

END

—